Las vacunas que no fueron

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Vacunas
Foto: Prodavinci

La pandemia afectó las coberturas vacunales a nivel mundial. En Venezuela, las coberturas ya tenían más de cinco años por debajo de los niveles que establece la OMS. Tenemos la cobertura de sarampión más baja del continente. Las limitaciones del sistema y los problemas del país hacen que se pierdan oportunidades de vacunación. Sin coberturas suficientes, estamos en riesgo de vivir nuevas epidemias.

Sentado en la puerta del ambulatorio, un hombre decidía quién entraba y a quién recibían. No era médico ni enfermero. No tenía un carnet que lo identificara.

—Hoy no las vamos a poner —dijo.

—Pero vine caminando hace dos días y me dijiste que trabajarían —reclamó Jonathan.

—Bueno, si no te gusta te puedes ir.

Jonathan y Jesica, padres primerizos, buscaban las vacunas para su hija Daniela en uno de los ambulatorios de Caricuao, en el oeste de Caracas. Era abril de 2020, la bebé cumplía dos meses y Caracas llevaba un mes con limitaciones en la circulación por la pandemia de covid-19. El Metro de Caracas estaba restringido y había cierres de vías. Al confinamiento y las restricciones se unió la escasez de combustible, que probablemente contribuyó a retrasar los contagios, pero complicó más la circulación en el país.

“Era la época en que uno salía asustado, con manga larga, con guantes. No queríamos contagiar a la bebé”, cuenta Jonathan. Salieron siete veces, visitaron dos ambulatorios, cuatro operativos comunitarios, recorrieron más de 50 kilómetros. Todo por las tres dosis de las vacunas contra polio y pentavalente (protege contra hepatitis B, haemophilius influenzae tipo b, difteria, tétanos y tos ferina), inmunizaciones que se inician a los dos meses de vida.

En 2020, la interrupción de las inmunizaciones fue un problema global. 23 millones de| niños dejaron de recibir las vacunas básicas,3,7 millones más que en 2019. La cantidad de niños que no recibieron ni una vacuna aumentó de 13,6 millones en 2019 a 17,1 millones en 2020,reportó la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Un estudio comparativo de coberturas de vacunación en 170 países en los períodos entre enero y diciembre de 2019 y 2020 encontró que se administraron 33% menos vacunas DTP3, la tercera dosis contra difteria, tétanos y tos ferina.

Los datos de cobertura vacunal de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Unicef, publicados en julio de 2021, muestran que en 2020 ninguna de las inmunizaciones en Venezuela alcanzaba el 95% de cobertura, porcentaje que la OMS considera necesario para proteger a la población y reducir el riesgo de brotes.

Los estimados de cobertura de la OMS y Unicef se basan en los reportes de los países y encuestas realizadas por las organizaciones. El objetivo es mostrar un análisis de las tendencias de vacunación.

Las fallas de vacunación son invisibles para la población hasta que estalla un brote y la enfermedad se propaga. La prevención es silenciosa. Normalmente no es noticia la cantidad de personas que se salvan por tener una vacuna, la alarma se enciende cuando reaparece una enfermedad.

Para las autoridades de salud las fallas deberían ser evidentes. Existen mecanismos para identificarlas. Un registro detallado debería revelar la cobertura y zonas con vacunación insuficiente. Los datos poblacionales permiten saber cuántos niños tendrán edad de vacunación al año siguiente y estimar cuántas dosis se deberían comprar. La vigilancia epidemiológica detecta las enfermedades contagiosas. Si inicia un brote, se puede contener.

Muchos factores pueden afectar estos mecanismos de monitoreo y control. Una pandemia es un buen ejemplo.

En una pandemia no solo mueren los pacientes directos de la enfermedad. Las epidemias pueden sobrecargar los sistemas sanitarios: aumenta la demanda de camas y recursos médicos, la emergencia devora los servicios disponibles. Además, las restricciones de circulación y el miedo a contagiarse reducen la cantidad de personas que buscan atención médica. Todas estas presiones pueden causar nuevas emergencias sanitarias.

Quince días después de ladeclaración de la pandemia de covid-19, la OMSpublicó orientaciones para la vacunación. Las inmunizaciones debían mantenerse, adaptarse para evitar contagios. Debían fortalecerse los sistemas de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunación.

El Ministerio de Salud venezolano publicó un documento indicando que los servicios de vacunación no serían interrumpidos. Oficialmente las restricciones no se aplicaron a trabajadores de la salud ni a instalaciones sanitarias, pero no hubo campañas informativas sobre el mantenimiento e importancia de las vacunaciones.

“Sobre todo al principio muchos pacientes tenían miedo y no venían. Están regresando a los controles de niños sanos y se ven niños sin todas las dosis porque los padres se quedaron encerrados durante la cuarentena. La falta de información por parte de los entes de salud hizo que la gente dejara de ir a las consultas”, explica el pediatra Alejandro Crespo, integrante de la comisión de inmunizaciones de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría (SVPP).

Las inmunizaciones son un servicio prioritario. Se consideran la intervención de salud pública más costo-efectiva. Previenen enfermedades, muertes y discapacidades. Reducen la carga del sistema de salud, ahorran gastos de atención médica, evitan días de reposo.

Hay distintas tecnologías para desarrollar inmunizaciones, pero todas se reducen a un mismo principio: presentar un agente patógeno al organismo sano, sin enfermarlo, para que el sistema inmunológico lo identifique, desarrolle defensas y esté preparado para combatirlo en caso de infección. Desde 1796, cuando el británico Edward Jenner probó la primera inmunización contra la viruela, se han desarrollado vacunas para más de 20 enfermedades: desde la influenza estacional hasta el cáncer cervicouterino.

El Ministerio de Salud es responsable de la inmunización en Venezuela. Distintas organizaciones, como OPS y Unicef, contribuyen con la vacunación. Sus reportes señalan que también hubo dificultades en 2021.

“El impacto más amplio de la pandemia de covid-19, como las medidas de confinamiento y la campaña ‘quédate en casa’ para prevenir infecciones, la escasez de personal y la reducción de actividades a nivel de las comunidades impactaron el acceso y la demanda de servicios de inmunización, lo cual llevó a una cobertura vacunal subóptima. Sin embargo, Unicef reforzó la promoción del acceso a vacunas esenciales del Programa Ampliado de Inmunizaciones para garantizar la continuidad de los servicios de inmunizaciones rutinarios a nivel nacional”, señala Unicef en sureporte de situación de 2021.

Si las inmunizaciones se descuidan pueden surgir epidemias. Ha ocurrido antes. Entre enero y junio de 2015, Guinea tuvo un brote de sarampión justo después de uno de ébola que inició el año anterior. Para enfrentar el ébola, se implementaron restricciones de circulación y distanciamiento. Muchos centros de salud, incluyendo de vacunación, cerraron. Como consecuencia, bajó la cobertura vacunal del sarampión. Por las restricciones, menos personas buscaron atención médica y se hizo difícil identificar los primeros casos. Registraron 702 pacientes con sarampión en seis meses.

Una vacunación insuficiente que lleva varios años

Las coberturas venezolanas disminuyeron desde 2015 y tenían problemas desde el lustro anterior. En algunos casos ha llegado a cero: al menos desde 2018 el sistema público dejó de ofrecer las vacunas de rotavirus y neumococo, las cuales previenen diarreas y neumonías, dos de las principales causas de muerte infantil.

En julio de 2016 se inició un brote de difteria en Venezuela, después de 25 años sin casos. En septiembre de ese año, la región de las Américas fue declarada libre de sarampión. Un año después resurgió la enfermedad en Venezuela.

“Teníamos 20 años o más sin ver difteria. Fue interesante ver cómo los médicos jóvenes llamaban a los mayores: no identificaban lo que veían en la garganta de los primeros pacientes. No habían visto la enfermedad antes”, cuenta el médico Juan Félix García, infectólogo pediatra, expresidente de la SVPP, jefe de servicio y director del Postgrado de Infectología Pediátrica en el Hospital de Niños J.M. de los Ríos.

El brote de sarampión llegó a otros países latinoamericanos, informó la OPS, exportado entre los más de un millón de venezolanos que a principios de 2018 reportaba el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados. Investigadores venezolanos señalaron que el resurgimiento del sarampión siguió a varios años de interrupciones progresivas del programa nacional de inmunizaciones, desde el año 2010.Alertaron entonces el riesgo sanitario para la región.

OPS y Unicef reforzaron sus actividades en Venezuela. Coordinan donaciones, traen vacunas, cooperan en la logística y la cadena de frío. También realizan campañas de educación y concientización. Actualmente contribuyen con la vacunación de siete inmunizaciones y también de covid-19.

“El gobierno aceptó la ayuda de la OPS cuando se detectaron casos en Brasil y el problema pasó a escala latinoamericana. Ha mejorado la cobertura, pero nunca han logrado alcanzar los niveles mínimos, entre 90 y 95% de la población”, explica el pediatra epidemiólogo Alejandro Rísquez, integrante de la comisión de inmunizaciones de la SVPP.

En Venezuela han bajado las coberturas de ambas dosis y ha crecido la brecha. 

“A los cuatro meses, la madre se reintegra al área laboral. Las responsabilidades de alimentación, agua, transporte, se mantienen por encima en la lista de prioridades. Eso se une con la escasez de fármacos. Mientras más grande sea el muchacho menos cobertura tendrá, porque los centros ponen sus esfuerzos en cubrir a la población más joven”, apunta el doctor Crespo.

Además de insuficiente, la cobertura es desigual. Desde 2012, el porcentaje de municipios con cobertura superior a 95% se ha reducido. 

“La inmunización es tanto un impulsor de la equidad como un indicador clave de la equidad en salud, ya que los niños que no reciben la inmunización probablemente sufren múltiples privaciones”, considera Unicef.

Los datos de 2020 no detallan los municipios con menores coberturas. Perolos de 2019 muestran que antes de la pandemia la mayoría de los municipios tenían una cobertura de DTP3 menor a 80%. Particularmente más baja, por ejemplo, en zonas de los estados Amazonas y Delta Amacuro, entidades con zonas rurales y poblaciones indígenas. Los municipios Atabapo y Alto Orinoco (Amazonas) tenían coberturas de 22% y 13,2% respectivamente. El municipio Antonio Díaz en Delta Amacuro tenía 7,9%.

“Hacemos maromas para tener todas las vacunas. Ponen tantas trabas. Voy a buscar vacunas y me dan 3 o 4. Pero tengo 30 años vacunando y no me van a quitar las ganas de vacunar. Recibí ayer a un niño con asma, de un año y diez meses, que no tenía ni la vacuna BCG (que se aplica recién nacido). Venía de San Francisco de La Paragua, una población a 200 kilómetros de aquí de Ciudad Bolívar. Ninguna vacuna. Porque allá en La Paragua no hay”, cuenta la pediatra Elvia Badell, secretaria de la SVPP, cuya clínica se encuentra en la capital del estado Bolívar, en el sur del país.

La OPS advirtió que 82% de los niños de la región tiene completa su vacunación DTP. En 2016 la cobertura fue 91%. Antes de la pandemia ya había preocupación por esta tendencia.

En 2020, Venezuela fue el país con menor cobertura de segunda dosis de sarampión en el sur de América. Es la más baja de todo el continente.

Venezuela fue el país de Suramérica con la menor cobertura de la vacuna trazadora DTP3 en 2020. En comparación con los estimados de OPS/Unicef en toda América, Venezuela solo supera a Haití, el país más pobre de América según su ingreso per cápita, que tiene una cobertura estimada de 51%.

Venezuela fue el segundo país con mayor diferencia entre la cobertura de DTP1 y DTP3. Solo la supera Perú. Sin embargo, las coberturas DTP1 (93%) y DTP3 (72%) de Perú fueron superiores a las venezolanas.

“¿Cuáles son los desafíos que tiene Venezuela? El registro de datos, porque se está vacunando repetidamente a los mismos niños y una parte de la población queda excluida, a veces por diferencias ideológicas con juntas comunales o problemas de transporte; el abastecimiento, la OPS ha notado que los inventarios llegan de forma desordenada y con retrasos; y la comunicación, el Estado no ha informado sobre las vacunas ni dan explicaciones”, señala Rísquez.

El sistema pierde oportunidades

La vacunación debe aprovechar cada ocasión en la cual un niño asiste al médico, cada visita a un centro de inmunizaciones, para completar el esquema. Cuando esto no ocurre, se le llama oportunidad perdida. Los sistemas de vacunación deben reducirlas al mínimo: tener centros accesibles, estables, con vacunas disponibles, personal entrenado, para que ningún niño salga del centro sin las vacunas para su edad. Para que esa familia regrese por las vacunas siguientes.

Cada vez que unos padres encuentran el ambulatorio cerrado, que les dicen que no hay vacunas, que les piden regresar otro día, cada vez que no hay centros cercanos, todas esas son oportunidades perdidas.

Para evitar perderlas, el sistema debería garantizar disponibilidad de vacunas e insumos, distribución equitativa para todo el país, refrigeración para las vacunas, campañas de información para que la población sepa dónde buscarlas.

“Hay una dificultad operativa. No hay una estrategia. Lo que podemos hacer es seguir la comunicación en el tema de salud. La cultura de vacunas en Venezuela se mantiene a pesar de todo. El problema es que la gente se acostumbró a esperar que las instituciones se las lleven, no a buscarlas”, agrega Rísquez.

En el Distrito Sanitario N° 3, en la zona de San Martín en Caracas, las enfermeras dicen que hubo vacunas disponibles durante la cuarentena. Los primeros meses llegaban menos personas por la falta de transporte, que también afecta al personal del centro. Trabajan todos los días y, aunque lo ideal es vacunar a los niños del área, cada vez llegan más personas de zonas alejadas, niños con vacunas incompletas.

Todos son recibidos, si cumplen las normas: deben llegar temprano (la fila se inicia a las 6 de la mañana), deben tener el cartón de vacunación (sin él no vacunan, porque no saben cuáles inmunizaciones tiene y el tiempo que ha pasado entre ellas); si no se ha vacunado nunca, debe traer partida de nacimiento. Las vacunas trivalente viral (sarampión, rubéola y parotiditis) y antiamarílica solo se aplican los jueves para acumular gente: el vial trae diez dosis y no pueden guardarlo abierto. Debe haber diez niños para no perderlo.

Esa mañana, el centro recibió a dos niños con vacunas incompletas. El primero, de dos años, no tenía la primera dosis antipoliomielítica y el otro, de cinco años, no había completado el esquema pentavalente. “Mamá, por tu hijo, espero que regreses”, regañó una enfermera al entregar el cartón de vacunación. Las enfermeras se preocupan, pero no les sorprende: el año pasado recibieron a un niño de 5 años que no tenía ni la primera dosis de la vacuna de hepatitis B, la cual se aplica en las primeras 12 horas de vida.

En los ambulatorios del sistema Salud Chacao, en el este de Caracas, también limitan los días de vacunación antiamarílica y sarampión. Registran el contacto de los que piden información y luego los llaman para convocarlos. A mediados de enero de 2022 no tenían vacunas. Retomaron la actividad después de la tercera semana. Como cierran en el asueto navideño, el Ministerio de Salud recoge las vacunas y los ambulatorios no pueden retomar la vacunación hasta que se las devuelvan.

Otro problema es el personal. Desde hace algunos años, el sistema de salud ha perdido enfermeros y médicos, en su mayoría por los bajos salarios. Hay personal sin formación. Cuando se inició la vacunación de covid-19, en algunos centros daban información incorrecta: mandaban a los vacunados a cumplir cuarentena, les decían que no se acercaran a niños.

“Hay vacunadores que dudan: si el niñito está tosiendo, no lo vacunan; si es de otra zona, tampoco. No hay jeringas, no hay algodón, no hay alcohol. A las 11 de la mañana se van las empleadas”, señala la doctora Badell.

A finales de 2020, el gobierno venezolano anunció una campaña de tres mesespara retomar las inmunizaciones regulares.

No hubo estudios de efectividad. El Ministerio de Salud venezolano no publica su Memoria y Cuenta desde el año 2015. Desde 2016 tampoco hay boletines epidemiológicos públicos. Tampoco se difunden los anuarios de natalidad, morbilidad ni mortalidad. “Esto genera oscuridad. No le puedo decir cuánta gente está vacunada. No sé decir cuánta gente se está muriendo de una enfermedad en específico porque no hay datos suficientes. Esto afecta la prevención de otras epidemias”, explica el médico García.

Adicionalmente, los problemas de transporte dificultan la llegada a los centros de inmunización.Las fallas eléctricas perjudican los refrigeradores y arriesgan la calidad de las vacunas. La falta de campañas de concientización disminuye la demanda. El constante cambio de estrategia y jornadas itinerantes desorienta.

“Estas vacunaciones hechas de forma compulsiva no funcionan. Es un pico en que vacunan a niños repetidos, a no repetidos y dejan de vacunar a un gentío. Tienes que tener vacunas todos los días y mantener siempre los centros abiertos”, insiste Badell.

Una vacunación incompleta y desigual

Las dificultades logísticas opacan otro problema: el esquema de inmunizaciones está desactualizado. 

La Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría publica cada año su esquema ideal, que incluye más vacunas. “En Venezuela existía un esquema de Sanidad que considerábamos incompleto. Entonces, los pediatras creamos un esquema propio en el año 2000. Desde su creación, se revisa anualmente”, cuenta García, entonces presidente de la SVPP.

El esquema ideal cubre enfermedades como la hepatitis A, por ejemplo, que suele causar malestar leve. Pero una proporción pequeña de los pacientes puede desarrollar enfermedad hepática aguda y morir. Si hay muchos casos, aumentan las muertes. El contagio ocurre por agua contaminada y contacto con heces fecales. En un país sin suministro continuo de agua corriente —que obliga a buscar agua en manantiales y fuentes naturales no tratadas, y con un sistema que no garantiza agua potable en las tuberías—, el riesgo es mayor.

Venezuela es uno de los pocos países de América que no ha incluido en su esquema la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), la cual protege especialmente a las mujeres porque previene el cáncer de cuello uterino, el segundo cáncer más frecuente en mujeres venezolanas.

“Desde 2007 estamos insistiendo en la vacuna de VPH. Cuando era presidente de la sociedad de pediatría finalmente los convencimos. Después de siete días en un taller de la OPS con el Ministerio de Salud, el día que se iba a firmar el convenio dijeron que no. Estamos en 2021 y todavía no está en el esquema nacional”, cuenta el pediatra intensivista Huníades Urbina, secretario de la Academia Nacional de Medicina y expresidente de la SVPP.

Vacunas que estaban incluidas, como rotavirus y neumococo, no se encuentran en el sector público y la OMS no las considera dentro del esquema oficial venezolano.

La falta de disponibilidad de estas vacunas crea la peor oportunidad perdida: la que se incumple por falta de dinero.

Las dosis de rotavirus cuestan en promedio 100 dólares, las de influenza 50 dólares, las de meningococo 110. Las dosis de VPH cuestan alrededor de 250 dólares cada una, y después de los 15 años son tres dosis. 

Venezuela forma parte del Fondo Rotatorio de la OPS, una instancia que permite acceder a vacunas e insumos a precios favorables y con líneas de crédito. El fondo fue creado en 1978, un programa que solo tiene la región de las Américas.

Venezuela participa desde 2004, pero mantiene una deuda que le impide usar este mecanismo desde 2017.

“Venezuela perdió la oportunidad de adquirir estas vacunas. En consecuencia, si tenemos que comprar, son más caras y a lo mejor no con la misma calidad certificada del Fondo Rotatorio”, dice el médico José Félix Oletta, exministro de salud.

En una rueda de prensa el pasado 16 de febrero de 2022, Jarbas Barbosa, subdirector de la OPS, confirmó que la deuda no se ha pagado.

“La deuda sigue pendiente. Comprendo que hay un esfuerzo del gobierno de Venezuela de buscar soluciones, porque hay todo el tema de los fondos de Venezuela que están congelados en Europa y en otras partes del mundo. Se logró un acuerdo entre el gobierno, la oposición y se pudieron usar fondos para la adquisición de vacunas para la covid-19, que era una emergencia. Ahora se está trabajando para también tener esos fondos liberados para pagar la deuda. Pero la OPS sigue trabajando con el gobierno de Venezuela para buscar alternativas, como donaciones de vacunas para Venezuela”.

“Para 2022 Venezuela no pagó la cuota-parte que le correspondía a la OPS para el Fondo Rotatorio. El país tiene que pedir vacunas con seis meses de anticipación. No se hizo. Quiere decir que para 2022 no tendremos vacunas. Tendremos que sobrevivir escasamente con las donaciones de otros países. No se puede poner la salud de 28 millones de habitantes en manos de la caridad”, advierte Urbina.

Los padres de Emily Méndez notaron su malestar a principios de enero. Emily tenía un año y tres meses, y pasó varios días con fiebre. Después de visitar a un médico general en Ocumare de la Costa, donde viven, y ver que la bebé no respondía al tratamiento con antibióticos, sus padres la trasladaron hasta una clínica en Maracay, la capital del estado Aragua, a 50 kilómetros de distancia. Emily tenía un absceso en el pulmón y una infección extendida que alteró la función del corazón. Le extirparon un segmento del lóbulo superior del pulmón derecho. Estuvo tres días con ventilación mecánica y más de un mes hospitalizada. 

El doctor Crespo, su pediatra tratante, explicó que la conclusión del equipo médico es que Emily tuvo una infección por Streptococcus pneumoniae, también conocido como neumococo. Emily no tenía esa vacuna, que se recomienda administrar desde los dos meses. “En Ocumare no existe. Solo están las vacunas que da el gobierno. Nosotros íbamos a ir a Colombia para ponérsela, pero con la pandemia no pudimos”, dijo su madre.

Hay alternativas para ofrecer nuevamente esta vacuna. Crespo, uno de los médicos tratantes, explica:

“Si vas al mercado privado, puedes comprar una dosis de la vacuna de neumococo en 75 dólares, si vas a la OPS cuesta alrededor de 10 dólares. A través del Advanced Market Commitmentde la Alianza Global para Vacunas e Inmunización (GAVI), puede costar hasta 1,7 dólares por dosis. El Estado podría comprar tres dosis por menos de 5 dólares, en lugar de los 220 dólares en el mercado privado. Para lograr eso el Estado debería sincerar los datos económicos de Venezuela: reconocer que nuestro país no es de ingresos medios-altos, sino de ingresos bajos y así poder calificar para esos programas”.

La falta de datos en Venezuela también implica falta de información sobre la efectividad de las campañas de inmunización. No hay un centro oficial que reciba reportes de efectos adversos, tampoco información pública sobre los cambios en los esquemas. Cuando no hay información, aumenta la desconfianza. 

Pese a los esfuerzos para obtener y promover las vacunas contra covid-19, los datos de OPS indican que la cobertura con dos dosis alcanza 49,77% de la población un año después del inicio de la vacunación. 

La pandemia mostró la utilidad de la inmunización. La introducción de las vacunas contra covid-19 implicó un cambio notorio en la dinámica de la pandemia. Su efectividad para evitar hospitalizaciones y muertes ha sido demostrada en diversos estudios. 

Este período es una oportunidad para entender y promover la utilidad de las vacunas. Pero Venezuela no tiene campañas de concientización masivas, una actividad que debería mantenerse incluso en aquellos países que tienen buenos programas de inmunización. Incluso teniendo suficientes vacunas, es necesario que la población las conozca, sienta confianza y decida vacunarse. 

Una de las lecciones de la pandemia es que la vacunación es un interés global. Las coberturas bajas implican un riesgo para todos. Una enfermedad contagiosa puede convertirse en un problema regional y mundial. 

En octubre se reportó un brote de fiebre amarilla en Monagas, en el oriente de Venezuela. Un año antes, la OPS había entregado más de cuatro millones de dosis de esta vacuna, que es una de las que tiene mayor cobertura vacunal en el país, y en febrero se anunció que enviarán casi dos millones más.

A finales de 2021, un informe de OPS reportó que la región tiene un alto riesgo de enfermedades prevenibles. Las bajas coberturas, el impacto de la pandemia en los sistemas de salud, y los movimientos migratorios aumentan la vulnerabilidad.

Justo antes de que la pandemia de covid-19 llegara a Venezuela, la OPS declaró controlado el brote de sarampión en el país. Pero Brasil todavía tiene casos. Estamos a una frontera de distancia.

Este es un trabajo de Luisa Salomón en el marco del especial Vacunas en Venezuela, realizado con apoyo de la International Women’s Media Foundation (IWMF) como parte de su Iniciativa global de reportajes sobre la salud: vacunas e inmunización en América Latina y el Caribe.